在质量管理工作中，产品出现问题时常被归结为“操作失误”“培训不到位”“质量意识不强”。很多企业整改报告中也常见“加强培训”“处罚责任人”等说法。但这些表述往往不能解决问题根源，既流于表面，也容易引发管理误区。

事实上，真正负责任的管理者，应该少问“是谁干的”，多问“为什么会发生”，更要聚焦于流程和系统的缺陷改进。

以下我们将以典型的人为错误案例为例，从根源分析与改善措施两个维度，探讨如何科学有效地防止此类问题反复发生。

一、外观缺陷：不是“看不见”，而是“标准不清、流程不当”
典型问题： 飞边、划伤、磕碰、脏污等外观不良。

原因分析与对策：

1.标准是否具体明确？

不能只写“无磕碰伤、无毛刺”，而要图文并茂明确判定标准，标明“可接受/不可接受”的限度。

对限度样件的使用，也必须附带清晰说明，指明属于哪类缺陷、在哪些位置、允许程度是多少。

2.标准是否有效传达并掌握？

杜绝“培训不到位”的模糊说法。

培训要结合缺陷实物、限度样件进行缺陷判别练习，并设立考核与验证机制。

新员工应在关键岗位设有“陪岗制度”，由资深员工或质检人员辅导与复核。

3.作业环境与流程是否合理？

光照是否充足？操作台是否便于观察？工件翻转顺序和视线路径是否固定？

检验操作是否在可接受的节拍时间内完成？

4.是否张贴缺陷警示？

对于重复出现的外观问题，应在工位张贴“质量警示卡”明确提醒操作人员重点关注。

5.是否从源头消除缺陷？

例如对磕碰问题，应检查输送线、工装夹具、零件堆放方式是否易致损伤，从工艺设计和物流周转上进行优化。

二、标签贴错：流程缺失比“眼误”更致命
典型问题： 标签贴错，导致批次错误、追溯混乱，甚至停线事故。

原因分析与对策：

1.标签打印流程是否规范？

严禁标签提前统一打印。应设置线边打印机，随用随打，确保一一对应。

特别是多型号共线生产，禁止“堆标签”后再手动匹配的做法。

2.是否建立换型防错机制？

每次切换型号前，必须通过《换型点检表》逐项核查原材料、标签、刀具、辅具、工艺参数、作业指导书等是否同步切换。

不一致的物品应从现场撤离，杜绝误用可能。

三、数量短缺：视觉管理与物理防错的融合
典型问题： 实发数量与应发数量不符。

原因分析与对策：

1.采用定数摆放方式：

利用视觉化管理将零件按固定排数、列数、层数摆放，使漏件一目了然。

2.使用成型托盘或吸塑盒：

一个位置放一个件，“一个萝卜一个坑”，空位即漏件。

3.利用称重法辅助确认：

可在大包装中设置若干小包装，控制重量误差范围，间接反映数量。但需权衡重量波动影响。

四、漏加工：流程控制比“提醒操作员”更有效
典型问题： 部件未完成全部工序直接流入下道，或未检出即流转。

原因分析与对策：

1.强化自检与互检制度：

操作者必须在放行前对当前工序内容进行自检。

下道工序人员要对上道加工状态进行确认，不完整不接收。

2.物料定置管理：

待加工与已加工件分区摆放（如左手边待加工、右手边已完成），防止混淆。

3.设置随行卡或工序状态标识：

随料架悬挂加工卡，注明当前工序状态，确保信息同步传递。

五、发错料：不是“手一抖”，而是“区分不清”
典型问题： 发运时不同型号混入，客户发现后投诉。

原因分析与对策：

1.未落实换型防错机制：

混料通常源于不同型号同时存在于生产现场或包装区域。

2.定置管理不到位：

不同型号产品混放或堆叠，易造成误取。需强化5S管理，不只是干净整齐，而是位置明确、标识清晰、不可误拿。

六、“调试件混入合格品”：不是理由，是暴露管理漏洞
典型问题： 操作者称“不合格是调试件混进去的”。

原因分析与对策：

问题关键在于调试品的可追溯性与隔离措施是否到位。

应建立以下控制措施：

调试件与合格品物理隔离；

贴上明显标识，专人保管；

检验记录与编号相对应，避免调试件流入正常流转路径。

总结：避免人为错误的核心是“流程设计”与“系统预防”
归根结底，质量事故中出现人为失误，绝大多数并不是员工不认真或故意，而是系统缺陷导致人出错的概率增加。

我们应从以下几个层面入手：

明确标准、流程固化；

可视化管理、定置摆放；

防错机制、换型确认；

培训机制、实物验证；

源头治理、系统优化。

如果每次问题都简单归咎于“操作工没注意”，而整改永远是“加强培训”，企业将永远在相同的坑里循环。

真正成熟的质量管理，永远不依赖“某个人是否足够小心”，而是让“错误在系统中无处发生”。